[별지 제5호의 6서식]
영유아 건강검진 문진표(5세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 54개월에서 60개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

19. 아이가 성냥이나 라이터, 폭죽 같은 것을 가지고 놉니까?

①

②

-

20. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 외모(체격)에 대해 어떻게 생각합니까?

① 뚱뚱한 편이다   ② 보통이다   ③ 마른편이다

22. 가족 혹은 친척 중에 다음 병에 걸린 사람이 있습니까? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	있음	없음	모름
당뇨병
고혈압
이상지질혈증
뇌졸중
심근경색증

23. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까? 해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 불규칙하게 먹는다.  ② 식탐이 심하다.

③ 편식이 심하다.

④ TV 시청이나 책을 보면서 먹는다.

⑤ 기름진 음식을 좋아하며, 야채를 싫어한다.

⑥ 군것질을 많이 한다.

⑦ 패스트푸드(햄버거, 피자, 라면, 튀김 닭 등)를 많이 먹는다.

⑧ 밤늦게 먹는다.

⑨ 다른 가족에 비해 밥을 빨리 먹는 편이다.

⑩ 목이 마르면 물대신 우유나 음료수를 마신다.

⑪ 폭식을 한다.        ⑫ 해당 사항 없음

24. 하루에 TV 시청이나 컴퓨터를 하는 시간은 총 얼마입니까?

① 1시간 이내     ② 1-2 시간

③ 2-3시간        ④ 3-4시간    ⑤ 4시간 이상

25. 운동이나 많이 움직이는 것을 좋아합니까?

① 싫어한다.      ② 좋아한다.   ③ 보통이다.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 반복하여 말하지 않아도 잘 알아듣고 이해하여 행동합니까?

①

②

11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까?

①

②

12. “안녕”과 같은 인사말에 적절한 대답을 합니까?

①

②

13. 아이가 주의를 끌기 위해 큰 소리로 말하는 경우가 자주 있습니까?

①

②

건강교육(취학준비) 문진

예

아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

26. 학교에 관심을 갖고 학교에 다니게 될 것을 기대하거나 배우려는 호기심이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

27. 다른 아이들과 잘 어울려 놉니까?

①

②

15. 아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때마다 헬멧, 무릎 보호대 등을 사용합니까?

①

②

-

28. 스스로 하려는 적극성을 보입니까?

①

②

29. 한 가지 일에 5분 이상 집중할 수 있습니까?

①

②

16. 아이 혼자 길을 건너다닙니까?

①

②

-

17. 승용차를 탈 때 항상 아이를 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

30. 화가 나더라도 마음대로 행동하면

안된다는 것을 알고 있습니까?

①

②

18. 아이에게 물에서 놀 때 지켜야 할 점을 알려줍니까?

①

②

-

31. 자신이 하고자 하는 말을 또렷하고 조리 있게 말 할 수 있습니까?

①

②

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제6호의 3서식]

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(5세용)

(본 문진표 및결과지는 54개월에서 60개월용입니다)

□ 건강보험  □ 의료급여

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 영구치는 났습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦는지 확인하십니까?			① 예 ② 아니오
7. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
8. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?			① 예 ② 아니오
9. 아이에게 이닦기법 같은 구강관리 교육을 시켜본 적 있습니까?			① 예 ② 아니오
10. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(10-1, 10-2에서 각 1개씩 고르시오)
(10-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(10-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
11. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
12. 지난번 아이의 치과방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료(치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 13. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자, 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 14. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

					12	11	21	22
	16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
	46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
					42	41	31	32

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 ‘건전치아’로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명             (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡