[별지 제5호의 5서식]
영유아 건강검진 문진표(4세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 42개월에서 48개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

17. 담배와 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않게 보관합니까?

①

②

-

18. 자전거, 인라인 스케이트 등을 타는 경우 항상 헬멧과 보호대를 사용합니까?

①

②

-

19. 차가 다니는 길에서 노는 때가 많습니까?

①

②

-

20. 승용차를 탈 때 항상 카시트나 보조의자에 앉히고 차 안에서 장난치지 못하게 합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다    ② 보통이다   ③ 나쁘다

22. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 합니까?

① 1회     ② 2회        ③ 3회    ④ 4회 이상

23. 아이가 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만           ② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml이상, 1000ml 미만   ④ 1000ml 이상

24. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔)미만

② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

25. 아이에게 음식을 어느 정도로 짜게 먹이십니까?

① 어른과 비슷하다 ② 조금 싱겁다 ③ 많이 싱겁다

26. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까?
해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 식사시간에 배고파하지 않는다.  ② 억지로 먹는다.

③ 편식이 심하다.        ④ 아예 먹기를 거부한다.

⑤ 특정한 음식을 찾는다. ⑥ 몇 번 씹고 그만 먹는다.

⑦ 이것저것 입에만 댄다.  ⑧ 해당 사항 없음.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯 단어(연필, 학교)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따라 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(개인위생)문진

27. 아이가 어떤 경우에 손을 씻습니까?

해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 외출에서 돌아왔을 때   ② 식사 전

③ 간식 먹기 전           ④ 장난감을 만진 후

⑤ 동물을 만진 후         ⑥ 용변 후

⑦ 더러운 것을 만진 후

28. 아이가 손을 자주 눈, 코, 입으로 가져갑니까?

① 예                      ② 아니오

29. 아이가 손을 씻을 때 비누(고체 또는 액체비누)를 사용합니까?

① 예                      ② 아니오

30. 손을 씻을 때 아이가 흐르는 물에 손을 헹굽니까?

① 예                      ② 아니오

31. 외출 중 아이가 물을 사용하여 손을 씻을 수 없는 경우 어떻게 하십니까?

① 마른 티슈로 닦는다.   ② 물티슈로 닦는다.

③ 알코올 성분이 있는 손세정제를 사용한다.

④ 일단 그냥 둔다.

11. 아이가 이전 보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나 TV소리를 더 크게 하고 보는 경향이 있습니까?

①

②

12. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등의 안전장치를 항상 설치해 놓습니까?

①

②

-

16. 어린이 풀이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡

[별지 제6호의 2서식]

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(4세용)

(본 문진표 및 결과지는 42개월에서 48개월용입니다)

□ 건강보험  □ 의료급여

성명			주민등록번호
보호자			아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?				① 상 ② 중 ③ 하
2. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?				① 예 ② 아니오
3. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦았는지 확인하십니까?				① 예 ② 아니오
4. 치아사이에 음식물이 잘 낍니까?				① 예 ② 아니오
5. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?				① 예 ② 아니오
6. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(6-1, 6-2에서 각 1개씩 고르시오)
(6-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(6-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
7. 치약의 사용량은?
① 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기 만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
8. 지난번 아이의 치과 방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답 가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료 (치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명          (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속

유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로) NCR용지 2P 60g/㎡