[별지 제5호의 4서식]
영유아 건강검진 문진표(3세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 30개월에서 36개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

17. 성냥이나 라이터는 아이 손이 닿지 않는 곳에 보관합니까?

①

②

-

18. 차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

20. 전기 제품, 전기 코드, 전원 등을 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?

①

②

-

21. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

22. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다.  ② 보통이다   ③ 나쁘다.

23. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회   ④ 4회 이상

24. 아이가 하루에 몇 번의 간식을 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회 이상

25. 아이가 생우유를 마시고 있습니까?

① 예                ② 아니오 (☞26번 문항으로)

25-1. “예”인 경우에 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만        ② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상, 1000 ml 미만  ④ 1000ml 이상

26. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

27. 아이가 일주일 동안에 가족과 함께 식사를 하는 날이 며칠이나 됩니까?

① 2일 이하

② 3~4일

③ 5일 이상

28. 아이의 식생활 습관에 대해 걱정되는 점이 있습니까?

① 예                ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나, 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 두 어절을 이어서 (‘모두 주세요’, ‘책 읽어줘’등) 말할 수 있습니까?

①

②

11. 말로 지시한 것을 대부분 이해하고 적절하게 행동합니까?

①

②

12. TV 볼륨을 정상적으로 하고 시청합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

건강교육(정서 및 사회성) 문진

29. 아이가 주변에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이가 다른 아이들 곁에서 놉니까?

① 예                ② 아니오

31. 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라합니까?

① 예                ② 아니오

32. 엄마와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

33. 아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현합니까?

① 예                ② 아니오

34. 아이가 화가 났을 때 달랠 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이가 차가 다니는 길에서 놀지 못하도록 합니까?

①

②

-

16. 계단, 창문, 베란다 근처에 아이를 위한 안전장치가 있습니까?

①

②

-

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡