[별지 제5호의 2서식]
영유아 건강검진 문진표(9개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 9개월에서 12개월용입니다)

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수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(영양) 문진

20. 이유식은 언제 시작 하였습니까?

① 4개월 이전

② 4-6개월

③ 7개월 이후

④ 시작하지 않음

21. 이유식을 하고 있다면 하루 몇 번 합니까?

① 1번               ② 2번

③ 3번               ④ 4번 이상

22. 이유식에 어떤 음식이 들어갑니까? (해당 항목 모두 표시)

① 곡류              ② 야채류

③ 과일류            ④ 계란 (노른자, 흰자)

⑤ 생선              ⑥ 육류

23. 현재 아이에게 먹이는 것은 무엇입니까?

① 모유              ② 산양유

③ 대두유            ④ 생우유

⑤ 철분강화 조제분유 ⑥ 일반 조제분유

⑦ 특수 분유

24. 다음 중에서 아이에게 먹인 음식이 있다면 무엇입니까?

① 선식              ② 야쿠르트, 요거트

③ 꿀                ④ 해당 없음

시각 문진

예

아니오

5. 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들립니까?

①

②

6. 눈동자의 위치가 이상합니까? (안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

8. 눈꺼풀(안검)이 처져 있습니까?

①

②

9. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

건강교육(구강)문진

10.  이름을 부르는 소리나 전화벨 소리, 사람 목소리에 반응합니까?

①

②

25. 현재 아이가 잘 때 우유병을 문 채 잡니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

26. 우유병 떼는 연습을 하고 계십니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

27. 현재 아이의 치아는 몇 개 입니까?

(   )개/(   )개월

28. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 아이의 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이의 구강 위생 수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상                ② 중          ③ 하

31. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예                ② 아니오

11. 흔하게 사용하는 물건(우유병, 장난감)이나 말(‘안녕’등)을 알고 있습니까?

①

②

12. 혼자 있을 때도 재잘거리는 옹알이를 합니까?

①

②

13. 노래나 음악(TV광고, 동요 등)에 반응을 보입니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 땅콩, 포도, 단추와 같은 조그만 물건을 아이가 가지고 놉니까?

①

②

-

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

18. 욕조나 화장실에 아이를 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡