[별지 제5호서식]
영유아 건강검진 문진표(4개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 4개월에서 6개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 어른침대나 소파위에 아이를 잠시라도 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

18. 보호자가 아이를 항상 (노는 시간과 잘 때 포함) 지켜보고 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

시각 문진

예

아니오

건강교육(영양) 문진

5. 아이가 눈을 잘 맞춥니까?

①

②

20. 아이에게 어떤 것을 주로 먹입니까?

① 모유만            ② 일반 분유만

③ 모유와 분유 혼합  ④ 특수 분유

21. 모유나 분유 이외에 다른 것(이유식)을 먹인 경우가 있습니까?

① 예  (☞21-1 번 문항으로)

② 아니오  (☞21-2 번 문항으로)

21-1. 위의 21번이 □예□인 경우에 이유식을 시작한 시기는 언제입니까?

① 만 4개월 이전     ② 만 4개월 이후

21-2. 위의 21번이 □아니오□인 경우에 이유식을 어떻게 시작할지 계획을 세웠습니까?

① 예                ② 아니오

22. 분유를 탈 때 끓여서 식힌 물을 사용합니까?

① 예          ② 아니오      ③ 해당사항 없음

23. 분유를 탈 때 어떤 물을 사용합니까?

① 시판 생수   ② 수돗물      ③ 정수기 물

④ 보리차      ⑤ 미음이나 육수

⑥ 기타 생수(우물물 등)         ⑦ 해당사항 없음

24. 생후 6개월까지 완전모유수유가 아이에게 가장 좋다는 사실을 알고계십니까?

① 예                 ② 아니오

6. 눈동자의 위치가 이상합니까?

(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 다른 아이에 비해서 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

9. 가족 중에 눈에 관련된 유전질환을 가진 사람이 있습니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 새로운 소리에 대해 반응을 보입니까?

①

②

11. 옹알이, '아', '오' 등의 소리를 냅니까?

①

②

12. 큰  목소리에 놀라거나 반응합니까?

①

②

13. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

14. 신생아기에 청각선별검사(청력검사)를 실시하였습니까?

① 예         (☞14-1번 문항으로)

② 아니오

③ 모름

건강교육(수면) 문진

예

아니오

14-1. 위 14번 문항이 “예”인 경우 청각검사 결과가 양호(양측 통과 또는 이상 없음)라고 하였습니까?

① 예

② 아니오

③ 모름

25. 아이를 엎드려 재웁니까?

①

②

26. 아이의 침대나 요가 푹신합니까?

①

②

27. 아이가 부모와 같은 잠자리(침대, 요 등)에서 함께 잡니까?

①

②

28. 아이가 깨어 있을 때 배를 바닥에 대고 머리를 든 상태에서 놀 수 있도록 도와줍니까?

①

②

210㎜×297㎜일반용지 60g/㎡